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行政复议申请书
发布人员:cjs  点击次数:4789  发布日期:2012-6-13

行政复议申请书

 

申请人_____________________性别_________出生年月____________________

身份证号码_______________________工作单位___________________________

住所____________________________邮政编码____________电话____________

[(法人或其他组织)___________________________________________________

住所____________________________邮政编码____________电话____________

法定代表人或主要负责人_____________________职务_____________________]

委托人代理人_____________________________电话_______________________

被申请人____________________________________________________________

行政复议请求________________________________________________________

___________________________________________________________________。

事实和理由__________________________________________________________

___________________________________________________________________。

 

 

此致

 

____________________________________________________________

 

 

附件:1.申请书副本______份

      2.申请人身份证材料复印件

      3.其他有关材料_____份

      4.授权委托书(有委托代理人的)

 

                           申请人(签名或盖章)____________________

                           (申请行政复议的日期)______年_____月____日

 

 


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